ВАРИКОЦЕЛЕ: описание, диагностика, лечение

Варикоцеле: способы определения и выход из тупика

Варикоцеле – варикозное расширение вен мошонки. По статистике заболевание встречается у 10-20% мужчин. Жизненной опасности собой не представляет, но доставляет косметические и субъективные неудобства, а в запущенном или нелеченом тяжелом варианте может привести к отсутствию детородной функции. Вовремя выявленное и устраненное варикоцеле – путь к здоровому будущему.

Это интересно! Термин при дословном переводе с латинского языка обозначает «грыжа или опухоль из мешкообразных расширений».

Варикоцеле

Анатомия для начинающих: просто и понятно

Яичко – плотный на ощупь овальной формы орган длинною 3-4 см, одновременно и железа внутренней секреции, что продуцирует гормон тестостерон. Расположено яичко в мошонке в подвешенном состоянии на сменном канатике-трубке диаметром 1,5 см, в составе которой имеются семявыносящий проток, яичковые артерия и вена. Последняя структура после разветвления образует лозо- или гроздевидное сплетение. Яичковая венозная система бывает двух видов – рассыпного (множество мелких веток) и магистрального (несколько крупных вен). Первый более неблагоприятный, потому что способствует застою крови и расширению вен мошонки. В яичке помимо гормона также образуются сперматозоиды – мужские половые клетки, носители генетической информации. В придатке яичка они созревают до появления подвижности на протяжении 1-2 недель.

Это интересно! В 95% случаев варикоцеле левостороннее за счет особенностей взаимоотношения сосудов: левая яичковая вена впадает в вену левой почки. А поскольку варикоцеле в основном возникает на фоне патологии почки, то нарушение в ней гемодинамики отражается на левой половине мошонки. Двустороннее варикоцеле – очень редкий случай, который наблюдается при аномальном попадании правой яичковой вены в левую почечную или, как вариант нормы, в нижнюю полую вену.

Классификация

Варикоз мошонки распределяют на несколько видовых групп.

Степень тяжести

Зависит от наличия или отсутствия объективных данных, жалоб и результата клинической пробы.

Вид (степень тяжести)	Кремастерный рефлекс	Визуализация сосудов	Субъективные ощущения больного	Сравнение размеров яичек между собой
І (легкая)	Сохранен	Видно во время УЗИ и после пробы Вальсальвы	Отсутствуют	Размеры одинаковые
ІІ (средняя)	Ослаблен	Невооруженным глазом видно увеличенные вены между верхним и нижним полюсом яичка	Умеренный дискомфорт	Умеренная асимметрия мошонки за счет увеличения пораженной стороны
ІІІ (тяжелая)	Утрачен	Расширенные вены на всем протяжении продольной оси яичка	Выраженные жалобы	Заметная асимметрия: яичко уменьшенное (гипотрофированное)

Медицинский справочник:

- Кремастерный рефлекс – подтягивание мошонки после проведения по ней тупым предметом за счет сокращения соответствующей мышцы.

- Проба Вальсальвы – проверка состояния сосудов мошонки путем натуживания или покашливания. Суть ее полагается в определении импульса в области паха как результат повышения внутрибрюшного давления и передача его на вены гроздевидного сплетения. Кстати, иногда помогает рефлекторно, без применения лекарств, снять приступ определенного вида аритмии.

Выраженность проявлений

клиническая форма – видимые симптомы;
субклиническая (скрытая) форма – диагноз устанавливают при помощи инструментальной диагностики.

Это интересно! Варикоцеле поражает в основном мальчиков и юношей 12-20 лет. Именно в этом возрасте недуг протекает в скрытой форме, а выявляется случайно при профилактическом осмотре, как правило, на УЗ-аппарате.

Сторона поражения

левостороннее варикоцеле;
правостороннее;
двустороннее.

Причинно-наследственные обстоятельства

Первичное варикоцеле: возникает на фоне аномалии непосредственно венозной системы (слабость венозной стенки, клапанов). Первичному варикоцеле присущее выраженное выпячивание вен мошонки в вертикальном положении, и частичное или полное исчезновение – в горизонтальном. Данная особенность исключает вторичное варикоцеле.
Вторичное – результат сужения почечной вены опухолью, рубцом или в случае опущения почки, после чего в почечной вене поднимается давление.

Важно знать!

Некоторое время организм пытается компенсировать обратный венозный отток из почечной вены в гроздевидное сплетение путем образования соединенных вен – анастомозов. Пока функционирует эта система, заболевание практически незаметно.

Варикоцеле: поиски виновника неприятности

Однозначной и точной причины возникновения недуга медики до сих пор не выяснили. Но, учитывая механизм развития болезни, некоторые стороны таки стали известны.

Теории развития недуга

врожденная аномалия строения соединительной ткани (нарушение внутриутробного развития) или приобретенная недостаточность выработки коллагена, что приводит к слабости венозной стенки;
невозможность или затруднение оттока венозной крови из сосудов пораженной болезнью почки;
обратное попадание, забрасывание крови в яичковую вену в результате повышенного давления в почечной вене и недостаточности клапанов непосредственно яичковой.

Причины бесплодия при варикоцеле

сжатие семявыносящих путей варикозно расширенными венами гроздевидного сплетения;
кислородное голодание и перерождение железистой ткани органа в соединительную, как результат застоя крови в венах семенного канатика;
чрезмерное повышение или снижение температуры в мошонке;
аутоиммунизация – нарушение целостности защитного барьера яичек с дальнейшей агрессией к ним иммунитета;
недостаток андрогенов;
нарушение кровоснабжения и оттока крови из яичка вследствие повышенного давления в яичках.

Это интересно! Еще одно, относительно новое, предположение процесса развития бесплодия – ненормальная деятельность левого надпочечника в результате дефицита его венозного оттока после сжатия левой почечной вены. Компенсаторно повышается уровень гормона коры надпочечника кортизола, что ведет к ухудшению образования спермы.

Диагностика варикоцеле: поэтапная эволюция простого обследования

Врач начинает путь к установлению диагноза с оценки внешнего вида, анализа жалоб и особенностей жизни.

Осмотр

Увеличенные и отвисающие части мошонки, извилистый комок вен свидетельствуют о прогрессировании болезни.
Возможно расширение поверхностных сосудов груди, брюшной стенки, нижних конечностей.

Прощупывание (пальпация)

Узловые участки расширенных сосудов, их болезненность при нажатии. Проявления усиливаются после проведения пробы Вальсальвы.

Симптомы

На раннем этапе какие-либо внешние и субъективные проявления отсутствуют, а со временем возможно появление болевого синдрома:

тупые или тянущие боли;
становятся более интенсивными во время физического напряжения, полового акта;
распространяются в пах, крестец, позвоночник.

Сбор анамнеза – опрос

Необходимо выяснить условия жизнедеятельности больного, профессию и наличие сопутствующих болезней:

отношение к профессиональному спорту, работа с тяжелыми грузами или вредными веществами;
травмы мошонки, живота, позвоночника, поясницы;
хронические болезни мочеполовой системы;
операции в прошлом на органах таза и брюшной полости.

Важно знать!

Установить давность болезни практически нереально в связи со скрытым или клинически бедным течением болезни.

Ультразвуковое доплерографическое картирование (УЗДК): все за и против

Сложный метод заслуженно считается «золотым стандартом» – лучшим и наиболее точным способом диагностики данной болезни. Объединяет свойства УЗИ и доплерографической визуализации кровотока. Изображение исследуемого органа на экране и снимке становится разноцветным, а при обычном УЗИ – черно-белым. Специалисты используют аппарат с линейным датчиком, который способен отслеживать скорость кровотока даже в самых мелких сосудах.

Это интересно! Эффект доплера получил название в честь его изобретателя – австрийского физика Кристиана Доплера. Суть метода в том, что звуковая или лучевая волна изменяется в длине или частоте по отношению к движущемуся наблюдателю или приемнику.

Рукоятку датчика предварительно смазывают гелем для лучшего прохождения ультразвуковой волны и направляют под прямым углом к поперечной оси мошонки или параллельно-продольному размеру. Процедура практически безболезненна, безвредна, быстро проводимая и преподносит врачу ценную информацию для установления окончательного диагноза. Также УЗДК теоретически можно использовать в качестве скринингового метода для обследования большого количества юношей в обязательном порядке с частотой 1 раз в год. Единственный недостаток – финансовая сторона: по бюджету страны такая диагностика может оказаться недешевой, а средства минздрав предпочитает вкладывать в диагностику и лечение жизненно опасных болезней.

Ультразвук применяется с целью изучения таких параметров:

строение и положение яичниковой вены и гроздевидного сплетения;
тип кровеносной системы яичка;
скорость и длительность кровяного потока в сосудах разного диаметра (от крупного до минимального);
размеры яичка и сравнение их между собой;

Это интересно! О гипотрофии доктора функциональной диагностики делают выводы при анатомическом отставании патологического железистого органа на 20% от нормального

поперечный срез вен.

Важно знать!

В норме диаметр венозного ствола не более 3 мм, а левой почечной вены 12-25 мм.

На пользу варикоцеле свидетельствуют перечисленные показатели

замедление скорости прохождения крови по венам;
нарушение прямолинейности тока с преобладанием возврата;
увеличение просвета яичковой вены до 4 мм и более, сужение левой почечной вены до 2 мм.

Это интересно! Благодаря данному способу исследования около 10% общего количества бездетных семейных пар ежегодно узнают о причине стерильности – варикоцеле. 10-20% мужчин, страдающих данным заболеванием, не способны к зачатию детей

Остальные инструментальные и лабораторные методы диагностики

Первичное обследование больного дополняется необходимыми современными способами постановления вердикта.

Иммунологический анализ

Лабораторная проба выявляет антиспермальные антитела – белки, иммуноглобулины, которые вырабатываются организмом и реагируют на сперматозоиды как на чужеродные тела. Положительный тест – более 10% подвижных сперматозоидов от общего их количества свидетельство сниженной репродуктивной функции.

Спермограмма

Оценка качественного и количественного состава спермы производится пациентам с 13 лет, которые имеют опыт мастурбации. За 3-5 дней доктора рекомендуют удерживаться от половых сношений для получения достоверного результата.

Итак, нормальные показатели спермограммы мужчины такие:

объем эякулята 2-6 мл;
цвет – белый;
кислотно-щелочное равновесие – щелочное;
концентрация сперматозоидов в 1 мл 20 млн;
количество жизнеспособных более 75%;
подвижных 60-90%;
нормальные формы сперматозоидов более 60%.

Это интересно! Спермограмма взрослого и юного пациента отличается разве что количеством спермы: у подростка – до 1 мл. При нелеченом варикоцеле обычно страдает подвижность мужских половых клеток.

Общий анализ крови и мочи

Это обязательные в любом случае общеклинические анализы. Последний особенно актуален на предмет наличия повышенного количества белка и кровяных телец.

«Маршевая проба» – изучение суточного выделения белка после физической нагрузки длительностью 30 минут.

Ангио – или флебография

Исследование соответственно артериальных и венозных сосудов при помощи рентгенконтрастных веществ.

Показаниями к данному методу диагностики является варикоцеле разных видов:

двустороннее;
рецидивирующее;
быстроразвивающееся;
с выраженной симптоматикой и патологическими лабораторными показателями.

Это интересно! Данный способ является небезопасным для юных пациентов, поскольку представляет собой микрооперацию. Производится в случае неполноценной информативности УЗИ с учетом всех тонкостей и опасностей.

Противопоказания:

почечная и печеночная недостаточность;
аллергия на медицинские рентгеновские красители;
тромбофлебит – воспаление сосудов как результат их закупорки;
острый воспалительный процесс в организме или обострение хронического.

Орхидометрия

Эта авторская методика дает возможность объективно оценить объем яичка при помощи специального шаблона со среднестатистическими параметрами данного органа, присущими каждой возрастной группе. Недостаток полагается в том, что в оценку включается придаток яичка – элемент, не имеющий ценного в данном случае весомого клинического значения.

Тензиометрия

Болезненная (инвазивная) процедура, измерение венозного давления при помощи специальных тонометров.

Ход процедуры:

прокалывают правую бедренную вену;
расширяют стенки вены, вводят проводник – катетер;
давление в правой почечной и нижней полой вене сравнивают с таковым в левой почечной вене.

По разнице давления в данных сосудах, а также в зависимости от давления непосредственно в левой почечной вене, определяется степень тяжести варикоцеле и, соответственно, объем хирургического вмешательства.

Важно знать!

В норме систолическое (верхнее) давление в левой почечной вене не выше 9 мм рт.ст. Это главный (ориентировочный) показатель при тензиометрии. Повышение его хотя бы на 1 единицу – свидетельство ренальной гипертензии.

Альтернативная, консервативная или бескровная медицина

Не всегда нужно решать такую интимную проблему, как варикоцеле, при помощи скальпеля. Ведь существуют и щадящие подходы к лечению. Они достаточно эффективны, если:

легкая степень варикоцеле в пациентов любой возрастной категории;
регулярно проводимая (в динамике) спермограмма без патологических отклонений у юных и взрослых больных со стертой формой варикоза вен яичек.

Эластичный инвентарь

Подвески (суспензории), трусы и колготы, сшитые из специальной ортопедической ткани, помогают устранить варикоз вен мошонки, наладить местное кровообращение и обойтись без операции.

Народная медицина

Старинные рецепты никто не отменял. Они не только повышают иммунитет, но также имеют иные целебные свойства. Применение шиповника, ромашки, красного перца, орехов и различных фруктов направлено на повышение уровня витамина С (аскорбиновой кислоты), что способствует укреплению сосудистой стенки и клапанов, т.е. устраняет причину болезни на начальной стадии.

Поливитаминные препараты

Тот самый витамин С в комплексе с магнием и кальцием улучшают обменные процессы в сосудах, противодействуя их деформации. Аскорил – один витамин, а прегнавит, элевит – отлично сбалансированные фармакологические средства для здоровья не только сосудов и кожи, но и других органов.

Физическая активность

Упражнения для мышц малого таза, а главным образом промежности, эффективны в борьбе с начальным варикоцеле. Также физкультура препятствует неприятностям, что грозят мужчинам преклонного возраста – аденома предстательной железы, простатит, недержание мочи.

Это интересно! 2 часа умеренной повседневной нагрузки на протяжении месяца увеличивает циркуляцию крови через коллатерали на 40%.

Операция: Что? Где? Когда?

Со взрослыми мужчинами и юношами ситуация складывается понятно: целесообразность операции зависит от показателей спермограммы. Что касается детей, то однозначного ответа на волнующий вопрос не существует, так как не доказано влияние варикоцеле на выработку и созревание полноценных сперматозоидов. Одни урологи считают целесообразным способом лечения хирургический подход, если смотреть на проблему с точки зрения профилактики возможного ненормального образования спермы. Другая группа врачей склоняется к диспансеризации - периодическому осмотру мальчиков с варикоцеле 1 степени до достижения ими переходного возраста с целью дальнейшего проведения сперматограммы и, соответственно, подтверждения сохранности детородной функции.

Это интересно! Впервые удовлетворительная спермограмма у взрослого мужчины после операции была отмечена 1929 году зарубежными хирургами.

Обстоятельства, по которым выполняется оперативное вмешательство

выраженный болевой синдром, что влечет за собой снижение качества жизни;
варикоцеле 2-3 степени;
двусторонний процесс.

Трансфеморальная эмболизация яичковой вены

Операция при варикоцеле Перекрытие просвета данного сосуда с помощью прокола бедренной вены.

Показания

рассыпной тип строения яичниковой вены, ее разветвление, соединение с другими сосудами;
обострение варикоцеле;
извитый ход сосудов в забрюшинном пространстве;
подтвержденное инструментально отсутствие повышенного давления в левой почечной артерии.

Цель

Прерывание обратного тока крови по яичниковой вене и ее ветвям.

Ход операции

Выполняется под местным обезболиванием.

Через небольшой разрез бедренной вены после предыдущего изучения ее хода производится ее закупорка одним из нескольких материалов:

латексный баллон;
металлическая спираль;
3% раствор склерозирующего препарата – тромбовара или варикоцида.

Важно знать!

Аномалии развития и хода сосудов, что визуализируются во время флебографии, препятствуют проведению данной операции в 15%.

Противопоказания

заболевания почек, почечных, нижней полой;
единственный ствол левой почечной вены с повышенным давлением;
отсутствие признаков почечно-яичкового рефлюкса – возврата к крови в противоположном направлении;
объединение яичковой и нижней полой вен, или яичковой и почечной вен большого диаметра, когда склерозирующее вещество попадает в центральный кровоток и приводит к летальным исходам.

Это интересно! Механическая преграда тока крови по яичковой вене обеспечивает положительные результаты в 75-90% случаев. Но чаще всего используются химические средства, возможно, в связи с отсутствием эффекта отторжения чужеродного объекта по сравнению с предыдущим способом

Лапароскопическая перевязка (клипирование)

Лапароскопия – понятие латинского происхождения, обозначающие осмотр брюшной полости после разномасштабного разреза стенки. Данная манипуляция в урологии в основном малоинвазивная (минимальное повреждение тканей), носит как лечебный, так и диагностический характер, производится под общим обезболиванием – наркозом. В передней брюшной стенке делают отверстие, сквозь него проводят инструменты, а при помощи специальных линз изображения внутренних органов выводится на экран.

Плюсы лапароскопического клипирования

независимость от особенностей анатомии сосудистой системы;
относительно небольшая длительность операции;
минимальный разрез не приводит к появлению выраженных болевых ощущений после операции;
современная оптическая система обеспечивает четкий осмотр всех органов и предотвращает их случайное повреждение без предыдущего окрашивания.

Показания

отсутствие выраженного механического пережатия или сужения левой почечной вены;
определение варикоцеле неясного происхождения;
обострение варикоцеле после пережитых ранее операций.

Противопоказание – большое количество предыдущих операций на органах брюшной полости.

Последствия любой операции и их профилактика

1. Перевязка яичковой вены.

Может привести к случайному уменьшению просвета лимфатических сосудов, что грозит застоем лимфы. Для предупреждения такого осложнения и визуализации элементов лимфатической системы под белочную оболочку яичка вводят 0,5 мл слабоконцентрированного раствора красителя.

2. Рецидив (повторное появление) варикоцеле после оперативного вмешательства.

Объясняется несколькими причинами:

появление коллатералей яичковой вены после ее перевязки;
относительно малый участок оперативной перевязки;
восстановление проходимости сосуда под воздействием высокого давления в вене;
неправильная перевязка сосудов, если выполнялись операции на органах малого таза.

К сожалению, предвидеть и предупредить проблему сегодня не удается. По разным статистическим данным, показатель такой неудачи 10-40%.

Медицинский справочник

Коллатерали – замещающие обходные ветви, что обеспечивают кровоток, если основной сосуд был случайно поврежден во время операции или закупорился кровяным сгустком, частицей опухоли и т.д. По разным данным, коллатерали образуются в течение нескольких дней до 3 месяцев.

Харитончук В.Н уролог Подробней о видах, проводимых мной операциях, можно узнать на сайте

Врач-уролог Харитончук Вадим Николаевич